Funktionelle endoskopische Sinuschirurgie 1
Ankit Patel, MD
Einführung in die funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie
Rhinologie und Nasennebenhöhlenchirurgie haben seit den Diskursen von Messerklinger und Wigand in den späten 1970er Jahren eine enorme Expansion erfahren. Fortschritte in der Bildgebung, ein besseres Verständnis der Anatomie und Pathophysiologie der chronischen Sinusitis sowie die bildgestützte Chirurgie haben es Chirurgen ermöglicht, komplexere Eingriffe mit erhöhter Sicherheit durchzuführen.
In der Literatur werden hervorragende Kurz- und Langzeitergebnisse berichtet. Senior et al. berichteten, dass sich die Symptome bei 66 von 72 (91,6%) Patienten nach einer endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 7,8 Jahren verbesserten. Darüber hinaus beeinflusst die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie die Lebensqualität erheblich; Damm et al. berichteten von einer Verbesserung der Lebensqualität von 85 % ihrer Patientenpopulation bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 31,7 Monaten.
Obwohl die funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie heute der primäre Zugang zur chirurgischen Behandlung der chronischen Sinusitis ist, spielen die altbewährten externen Ansätze nach wie vor eine Rolle. Daher gewährleistet die Vertrautheit mit endoskopischen und externen Ansätzen in Verbindung mit einem genauen Verständnis der Anatomie eine optimale Patientenversorgung und ein optimales Ergebnis.
Eine kürzlich entwickelte Alternative zur funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie ist die Ballonsinuplastie. Bei dieser Technik werden Ballonkatheter verwendet, um die natürlichen Ostien des Oberkiefers, der Stirn und des Keilbeins ohne Knochen- oder Weichteilentfernung zu erweitern. Berichte zeigen eine anhaltende Verbesserung der Patientensymptome und eine Durchgängigkeit der Sinusostien. Weitere Studien und Langzeitergebnisse mit dieser Technologie werden ihre Rolle in der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie bestimmen.
Indikationen für die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie
Die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie wird am häufigsten bei entzündlichen und infektiösen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen durchgeführt. Die häufigsten Indikationen für die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie sind:
· Chronische Sinusitis, die therapierefraktär ist
· Rezidivierende Sinusitis
· Nasenpolypen
· Antrochoanale Polypen
· Sinusmukozelen
· Exzision ausgewählter Tumoren
· Verschluss von Zerebrospinalflüssigkeit (CSF)
· Orbitale Dekompression (z. B. Graves-Ophthalmopathie)
· Dekompression des Sehnervs
· Dakryozystorhinostomie (DCR)
· Reparatur der Choanalatresie
· Entfernung von Fremdkörpern
· Epistaxiskontrolle
Typischerweise ist die endoskopische Nasennebenhöhlenoperation Patienten mit dokumentierter Rhinosinusitis vorbehalten, basierend auf einer gründlichen Anamnese und einer vollständigen körperlichen Untersuchung, gegebenenfalls einschließlich CT-Scans, und bei denen eine angemessene medizinische Behandlung versagt hat.
Eine alleinige medikamentöse Therapie kann zur Behandlung der Nasenpolypen nicht ausreichen. Aukema et al. fanden heraus, dass, obwohl eine 12-wöchige Behandlung mit Fluticasonpropionat-Nasentropfen die Notwendigkeit einer Nasennebenhöhlenoperation bei Patienten mit Nasenpolypen und chronischer Rhinosinusitis reduzierte, bei 14 von 27 Patienten immer noch eine Operation erforderlich war. In ähnlicher Weise müssen antrochoanale Polypen chirurgisch entfernt werden.
Nasenmassen
Zunehmend werden ausgewählte nasale Raumforderungen und Tumoren endoskopisch entfernt. Die endoskopische Entfernung des invertierten Papilloms ist umstritten. Bei begrenzten Läsionen kann eine endoskopische Operation durchgeführt werden, bei der endoskopisch eine endgültige Kontrolle und Ränder erzielt werden können; dieser Umstand kann präoperativ durch nasale Endoskopie und Bildgebung vorhergesagt werden.
Größere Läsionen sollten extern angegangen werden; entweder eine laterale Rhinotomie-Methode oder eine Mittelgesichts-Degloving-Methode kann für die en-bloc-Tumorentfernung verwendet werden. Weitere Forschungen mit Langzeitüberwachung in diesem Bereich werden die optimale Behandlung für diese Patienten besser abgrenzen.
Zerebrospinalflüssigkeit tritt aus
Liquorlecks im Zusammenhang mit Liquor-Rhinorrhoe können endoskopisch behandelt werden. Bei primären endoskopischen Versuchen werden in der Literatur Erfolgsraten von 80 % berichtet; Die Erfolgsraten steigen auf 90 %, wenn endoskopische Revisionsverschlüsse einbezogen werden.
Mit der endoskopischen Reparatur von Liquorlecks können die umfangreicheren neurochirurgischen externen Zugänge per Kraniotomie vermieden werden. In bestimmten klinischen Situationen werden endonasale Enzephalozelen über endoskopische Ansätze repariert.
Ophthalmologische Verfahren
Endoskopische Ansätze können auch für ophthalmologische Verfahren angewendet werden, einschließlich orbitaler Dekompression, endoskopischer DCR und Dekompression des Sehnervs bei traumatischer indirekter Optikusneuropathie. Traditionell wurden diese Verfahren durch externe Zugänge durchgeführt, aber da die klinische Erfahrung mit nasalen endoskopischen Techniken zugenommen hat, werden sie jetzt endoskopisch durchgeführt. Nur Chirurgen mit umfassender Ausbildung und Erfahrung mit endoskopischen Techniken sollten diese Verfahren durchführen.
Kontraindikationen für die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie
Bestimmte Nebenhöhlenerkrankungen sprechen möglicherweise nicht vollständig auf eine endoskopische Behandlung an; dazu gehören intraorbitale Komplikationen einer akuten Sinusitis, wie Orbitalabszess oder frontale Osteomyelitis mit Potts geschwollenem Tumor. In diesen Fällen kann ein offener Zugang mit oder ohne zusätzliche endoskopische Assistenz vorzuziehen sein. Eine sorgfältige Überprüfung der präoperativen CT- oder Magnetresonanztomographie (MRT)-Scans hilft dem Chirurgen bei der Orientierung.
Nach 2 Misserfolgen bei der endoskopischen Behandlung von Liquorlecks im Zusammenhang mit Liquor-Rhinorrhoe sollten die Patienten zum neurochirurgischen Verschluss an einen Neurochirurgen überwiesen werden. Ebenso sollten offene Zugänge in Betracht gezogen werden, wenn eine endoskopische Behandlung der Stirnhöhlenerkrankung nicht möglich ist.
Klinische Bewertung
Der Grundstein für eine genaue Diagnose und Behandlung der chronischen Sinusitis ist eine gründliche Anamnese und eine vollständige körperliche Untersuchung, einschließlich der Nasenendoskopie. Eine Operation sollte nicht in Betracht gezogen werden, es sei denn, die Abklärung identifiziert eindeutig eine chronische Sinusitis als Ursache der Symptomkonstellation des Patienten.
Die Anamnese soll die Häufigkeit von Infektionen, die Art und Dauer der Symptome sowie das Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie klären. Patienten mit chronischen oder wiederkehrenden Symptomen berichten typischerweise über die folgenden Symptome:
· Verstopfte Nase
· Eitrige Drainage
· Postnasaler Tropf
· Gesichtsdruck und Kopfschmerzen
· Hyposmie oder Anosmie
· Nasale Obstruktion
Andere Erkrankungen können jedoch eine chronische Sinusitis nachahmen und eines oder mehrere der oben genannten Symptome verursachen. Daher ist es zwingend erforderlich, andere Ursachen für die Symptome des Patienten auszuschließen. Zum Beispiel können Patienten mit allergischer Rhinitis ähnliche Probleme haben, wie Niesen, tränende Augen, juckende Augen, verstopfte Nase und postnasale Tropfen. Wenn das einzige Problem des Patienten eine allergische Rhinitis ist, ist eine endoskopische Nasennebenhöhlenoperation keine Lösung und eine angemessene medizinische Behandlung sollte verordnet werden.
Eine körperliche Untersuchung ist eine hervorragende Ergänzung zur Anamnese, um eine chronische Sinusitis zu diagnostizieren oder auszuschließen. Eine komplette Kopf-Hals-Untersuchung sollte zusammen mit einer anterioren Rhinoskopie durchgeführt werden. Wenn eine weitere nasale Untersuchung erforderlich ist, sollte eine vollständige Nasenendoskopie durchgeführt werden. Der Patient sollte auf die folgenden Bedingungen untersucht werden:
· Septumabweichung
· Muschelhypertrophie
· Nasenpolypen
· Probleme mit den Atemwegen, einschließlich dynamischer interner oder externer Klappenkollaps
· Ostiomeataler Komplex, falls sichtbar
· Adenoidale Hypertrophie
Perkussion der Nebenhöhlen, um Zärtlichkeiten hervorzurufen, kann zusätzliche Informationen liefern; Dies ist jedoch eine unvollkommene Technik in Bezug auf Sensitivität und Spezifität.
Patienten mit verdächtigen Befunden in der Anamnese und körperlichen Untersuchung sollten sich einer Computertomographie (CT) unterziehen. Bei Patienten mit normalem Befund im Nasennebenhöhlen-CT und ohne Veränderung der Symptome nach ärztlicher Behandlung ist allenfalls die Diagnose einer chronischen Sinusitis zu vermuten. Diesen Patienten sollte keine funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenoperation zur Behandlung ihrer Symptome angeboten werden.
