Funktionelle endoskopische Sinuschirurgie 2
Relevante Anatomie
Ein genaues Wissen und Verständnis der Anatomie der seitlichen Nasenwand und der Nebenhöhlen (siehe Abbildung unten) in Verbindung mit einer sorgfältigen präoperativen Überprüfung der CT-Scans sind für die sichere und vollständige Durchführung der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie von größter Bedeutung. Die folgende Beschreibung der endonasalen Anatomie orientiert sich grob an der Dissektionsreihenfolge während der nasalen Endoskopie und Operation.
Nasenscheidewand und untere Nasenmuschel
Unmittelbar beim Eintritt in die Nasenhöhle sind die ersten Strukturen die Nasenscheidewand und die untere Nasenmuschel. Die Nasenscheidewand besteht anterior aus dem viereckigen Knorpel, der sich posterior-superior bis zur senkrechten Platte des Siebbeins und posterior-inferior zum Vomer erstreckt.
Die präoperative Erkennung von Auslenkungen der Nasenscheidewand ist wichtig, da sie erheblich zur Nasenverstopfung beitragen und die endoskopische Visualisierung während der Operation einschränken können. Gegebenenfalls können Patienten mit Septumdeviationen hinsichtlich der Notwendigkeit einer Septumplastik in Verbindung mit einer funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie beraten werden.
Die untere Nasenmuschel erstreckt sich entlang der unteren seitlichen Nasenwand nach dorsal zum Nasopharynx. Bei Patienten mit einer signifikanten allergischen Komponente auf ihre Probleme können die unteren Nasenmuscheln ödematös sein. Diese Patienten können von einer Nasenmuschelverkleinerung gleichzeitig mit der endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation profitieren. Der Meatus inferior, wo der Ductus nasolacrimalis mündet, befindet sich etwa 1 cm hinter dem vordersten Rand der unteren Nasenmuschel.
Mittlere Muschel
Wenn das Endoskop weiter in die Nase vorgeschoben wird, trifft man als nächstes auf die mittlere Muschel. Die mittlere Nasenmuschel ist ein wichtiger Meilenstein in der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie. Es hat eine vertikale Komponente (in der Sagittalebene liegend, von posterior nach anterior verlaufend) und eine horizontale Komponente (in der koronalen Ebene liegend, von medial nach lateral verlaufend).
Die mittlere Muschel heftet sich nach oben an die Schädelbasis an der Platte cribrosa an. Daher ist bei der Manipulation der mittleren Muschel immer Vorsicht geboten.
Die horizontale Komponente der mittleren Muschel wird als basale (oder große) Lamelle bezeichnet und stellt den Trennpunkt zwischen den vorderen und hinteren Siebbeinzellen dar. Posterior und inferior heftet sich die mittlere Nasenmuschel an die seitliche Nasenwand an der Crista ethmoidalis, direkt vor dem Foramen sphenopalatinum.
Uncinater Prozess
Der Processus uncinatus ist die nächste Schlüsselstruktur, die in der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie identifiziert werden muss. Dieser L-förmige Knochen der seitlichen Nasenwand bildet den vorderen Rand des Hiatus semilunaris oder des Infundibulums. Das Infundibulum ist der Ort des ostiomeatalen Komplexes, an dem sich das natürliche Ostium der Kieferhöhle öffnet.
Bei Patienten mit einer Nebenhöhlenerkrankung ist ein offener ostiomeataler Komplex entscheidend für die Verbesserung der Symptome. Anterior heftet sich der Processus uncinatus an den Tränenbeinknochen an, und inferior heftet sich der Processus uncinatus an den Processus ethmoidalis der unteren Muschel.
Natürliches Oberkieferostium
Sobald der Processus uncinatus entfernt ist, kann das natürliche Ostium maxillaris gesehen werden, typischerweise direkt hinter dem Processus uncinatus, ungefähr ein Drittel der Entfernung entlang der mittleren Muschel von seinem vorderen Rand. Sie liegt etwa auf Höhe des unteren Randes der mittleren Muschel, oberhalb der unteren Muschel.
Das natürliche Ostium maxillaris ist das Ziel des mukoziliären Flusses innerhalb der Kieferhöhle. Um optimale Ergebnisse zu erzielen, muss die chirurgisch vergrößerte Oberkiefer-Antrostomie daher das natürliche Ostium umfassen. Tatsächlich ist das Versäumnis, das Ostium maxillaris in die endoskopische chirurgische Antrostomie einzubeziehen, eines der Schlüsselmuster des Versagens in der funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie.
Die Kieferhöhle mit einem Volumen von ca. 14-15 ml wird nach oben von der unteren Augenhöhlenwand, medial von der seitlichen Nasenwand und unten vom Alveolaranteil des Oberkieferknochens begrenzt.
Bulla ethmoidalis
Die nächste Struktur, auf die man trifft, ist die Bulla ethmoidalis, die eine der konstantesten vorderen Siebbeinzellen ist. Es liegt knapp hinter dem natürlichen Ostium der Kieferhöhle und bildet den hinteren Rand des Hiatus semilunaris.
Die seitliche Ausdehnung der Bulla ist die Lamina papyracea. Oben kann die Bulla ethmoidalis bis zum Siebbeindach (Schädelbasis) reichen. Alternativ kann eine suprabullare Aussparung über dem Dach der Bulla vorhanden sein. Eine sorgfältige präoperative Überprüfung des CT-Scans des Patienten klärt diesen Zusammenhang.
Siebbeinhöhle
Die Siebbeinhöhle besteht aus einer variablen Anzahl (typischerweise 7-15) von Luftzellen. Die seitlichste Grenze dieser Luftzellen ist die Lamina papyracea, und die oberste Grenze dieser Zellen ist die Schädelbasis. Es können supraorbitale Siebbeinzellen vorhanden sein. Eine Überprüfung des CT-Scans des Patienten macht den Chirurgen auf diese Abweichungen aufmerksam.
Die Basallamelle der mittleren Muschel trennt die vorderen Siebbeinzellen von den hinteren Siebbeinzellen. Die vorderen Siebbeinzellen fließen in den mittleren Nasengang und die hinteren Zellen in den oberen Nasengang.
Keilbeinhöhle
Exenteration der hinteren Siebbeinzellen legt das Gesicht des Keilbeins frei. Die Keilbeinhöhle ist die hinterste der Nasennebenhöhlen und sitzt direkt oberhalb des Nasopharynx und nur anterior und unterhalb der Sella turcica. Die Keilbeinvorderseite liegt etwa 7 cm vom Nasensims entfernt auf einer 30°-Achse von der Horizontalen.
Mehrere wichtige Strukturen sind mit der Keilbeinhöhle verbunden. Die A. carotis interna ist typischerweise der hinterste und mediale Abdruck innerhalb der Keilbeinhöhle. In etwa 7 % der Fälle ist der Knochen dehiszent.
Der Sehnerv und seine knöcherne Umhüllung erzeugen eine anterosuperiore Einbuchtung im Dach der Keilbeinhöhle. In 4% der Fälle ist der den Sehnerv umgebende Knochen dehiszent. Daher ist eine kontrollierte Öffnung der Keilbeinhöhle, typischerweise an ihrem natürlichen Ostium, für ein sicheres Ergebnis entscheidend.
Die Lage des natürlichen Ostiums der Keilbeinhöhle ist variabel. Bei etwa 60 % der Menschen liegt das Ostium medial der oberen Muschel, bei 40 % lateral der oberen Muschel.
Frontale Aussparung
Der Recessus frontalis oder der Stirnhöhlenausflusstrakt ist der Trakt, der von der Stirnhöhle in die Nasenhöhle führt. Häufig bildet die Bulla ethmoidalis den hinteren Rand des Stirnhöhlen-Ausflusstraktes.
Anterior wird der Stirnhöhlen-Ausflusstrakt vom Processus uncinatus oder den Agger-nasi-Zellen (Frontal-vorder-Siebbein-Luftzellen) begrenzt. Wenn eine dieser Zellen vergrößert ist oder Narben von einer früheren Operation vorhanden sind, kann eine daraus resultierende Obstruktion des Ausflusstrakts auftreten, die zu einer Stirnhöhlenentzündung führt. Typischerweise wird die mediale Wand des Recessus frontalis von der Lamina papyracea gebildet.
