Stirnhöhlen-Stenting-Techniken
Hintergrund
Die endoskopische Chirurgie wird heute häufig bei der Behandlung einfacher und komplexer Pathologien der Stirnhöhle eingesetzt. Mit zunehmender Erfahrung mit der endoskopischen Technik hat sich die Verwendung dieser Verfahren für die Stirnhöhlenchirurgie erhöht. Zu den Zielen der endoskopischen Stirnhöhlenchirurgie gehören die Ausrottung der Erkrankung, die Implementierung und Aufrechterhaltung eines adäquaten Drainage- und Ventilationsweges sowie die Wiederherstellung der mukoziliären Funktion.
Die Pathologie der Stirnhöhlen ist aufgrund der engen und komplexen Anatomie des frontalen Ausflusstrakts besonders schwierig zu behandeln (siehe Abbildungen unten).
Anatomie der seitlichen Nasenwand, schematisch: (1) Keilbeinhöhle, (2) vordere Schädelgrube, (3) vordere Siebbeinzelle, (4) Stirnhöhle, (5) Agger nasi, (6) Infundibulum, (7) posterior Siebbeinzelle
Anatomie des Recessus frontalis. Der Recessus frontalis ist ein sanduhrförmiger Raum (grün schattierter Bereich) mit der Taille am vorderen Ostium und seinem engsten Teil, der in das Infundibulum ethmoidalis mündet: (1) Stirnhöhle, (2) Stirnostium, (3) Agger nasi Zelle, (4) Bulla ethmoidalis, (5) vordere Schädelgrube, (6) Infundibulum
Eine Stenose des Recessus frontalis oder das Fehlen eines Traktes können zu Krankheitspersistenz und iatrogenen Komplikationen führen. Die postoperative Stenose des Stirnhöhlenabflusses durch Narbenbildung, Synechien oder Osteogenese ist die häufigste Ursache für das Versagen einer Stirnhöhlenchirurgie.
Eine Stenose des Recessus frontalis wird am besten verhindert, indem unnötige Manipulationen am Ausflusstrakt und sorgfältige Operationstechnik vermieden werden. Ohne formale frontale Ostiumdissektion hat sich gezeigt, dass die anteriore Ethmoidektomie mit Freilegung des Recessus frontalis zur Auflösung der Stirnhöhlenerkrankung führt. Die Indikationen für eine formale Sinusotomie frontalis sollten daher sorgfältig abgeklärt werden. Wenn eine Recessus-Frontal-Dissektion durchgeführt wird, ist eine sorgfältige Gewebebehandlung unter Vermeidung von Schleimhauttraumata der Schlüssel zu einem erfolgreichen Ergebnis. Ein routinemäßiges frontales Stenting ist nicht erforderlich (siehe Abbildung unten).
3A: Intraoperative endoskopische Ansicht des präparierten frontalen Ostiums nach totaler anteriorer Ethmoidektomie und Draf 2a frontaler Ostioplastik (70º-Endoskopansicht): (A) Nasenschnabel, (B) frontales Neoostium, (C) vordere Schädelbasis. Postoperative Ansicht des frontalen Ostiums mit einem 70º-Endoskop. 3b: Gut verheiltes, mukosalisiertes frontales Neoostium 3 Monate nach Draf 2a (frontale Ostioplastik). In diesem Fall wurde kein Stent verwendet.
Die häufigste Ursache für eine Restenose des Stirnhöhlenausflusstraktes ist iatrogen (postoperative Narbenbildung, Verwachsungen und Lateralisation der mittleren Muschel). Schwere entzündliche Pathologien, obstruktive Polyposis und nichtoperative Traumata sind weitere häufige Ursachen.
Die Inzidenz einer persistierenden Sinusitis frontalis mit Symptomen nach endoskopischen Nasennebenhöhlenoperationen liegt auf Basis zahlreicher Studien mit relativ kurzer Nachbeobachtungszeit bei 2-11 %. Die Notwendigkeit einer längeren Nachbeobachtung nach Stirnhöhlenoperationen, um die tatsächliche Inzidenz von Krankheitsrezidiven zu bestimmen, wurde von Neel et al. In ihrer Studie stieg die Misserfolgsrate nach modifiziertem Lynch-Verfahren von 7 % nach 3,7 Jahren auf 30 % nach 7 Jahren. Stirnhöhlen-Stenting kann dazu beitragen, das Versagen der standardmäßigen endoskopischen Behandlung von Stirnhöhlenerkrankungen zu verhindern, indem die Durchgängigkeit und strukturelle Integrität des Stirnhöhlen-Ausflusstraktes aufrechterhalten wird, während die Regeneration der frontalen Neoostium-Schleimhautauskleidung stattfindet. In vielen Situationen, wie zum Beispiel nach einem Drill-out-Verfahren (modifizierter Lothrop oder Draf III) zur Neoosteogenese oder Tumorentfernung, fehlt die Schleimhautauskleidung oder ist signifikant verletzt. Stenting kann in solchen Situationen nützlich sein.
Chirurgisch platzierte Stents zur Aufrechterhaltung der Ventilation und Drainage der Stirnhöhlen werden seit über einem Jahrhundert verwendet. Die ersten Stirnhöhlenstents waren Goldröhrchen, die 1905 von Ingals verwendet wurden. Im Jahr 1921 beschrieb Lynch erstmals seine Frontoethmoidektomie-Technik, deren Schlüsselkomponente ein 1-cm-Gummischlauch war, der zum Stent der Stirnhöhle verwendet wurde. In den Folgejahren wurden sowohl bei der chirurgischen Instrumentierung als auch bei neuem Stentmaterial Fortschritte erzielt. In Fällen, bei denen ein hohes Risiko eines chirurgischen Versagens zu erwarten ist, stehen heute zahlreiche Optionen für das Stenting zur Verfügung. Stents unterscheiden sich in Material, Form und Einsatztechniken.
