Endoskopische Mukosaresektion (EMR) und endoskopische Submukosadissektion (ESD)
Hintergrund
Endoskopische Schleimhautresektion
Die endoskopische Schleimhautresektion (EMR) ist eine Technik, die zum Staging und zur Behandlung von oberflächlichen Neoplasien des Gastrointestinaltrakts (GI) verwendet wird. Diese Technik wurde zuerst in Japan für die Behandlung von Magenfrühkrebs (EGC) entwickelt und hat sich seitdem weltweit für verschiedene Indikationen, einschließlich dysplastischer Barrett-Schleimhaut und sessiler Kolonneoplasmen, verbreitet. Der Nutzen von EMR liegt in seiner Fähigkeit, Folgendes zu tun:
- Bieten Sie ein genaues histologisches Staging von oberflächlichen gastrointestinalen Neoplasien
- Bereitstellung einer minimal-invasiven Technik zur Entfernung oberflächlicher Malignome
Derzeit werden mehrere Variationen der EMR verwendet, einschließlich injektionsunterstützter, kappenunterstützter und ligationsunterstützter Techniken. Alle halten sich an die Grundprinzipien der Identifizierung und Abgrenzung der Läsion, der submukösen Injektion zum Anheben der Läsion und der endoskopischen Schlingenresektion. Aufgrund seiner allgemeinen Sicherheit und Wirksamkeit bei entsprechend ausgewählten Patientenpopulationen ist die EMR fest in die Diagnose- und Behandlungsalgorithmen oberflächlicher gastrointestinaler Malignome integriert.
Einige Autoren haben auch den Einsatz von EMR in einem als Antirefluxplastik Mukosektomie (ARMS) bekannten Verfahren zur Behandlung von refraktärer gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) untersucht.
Endoskopische submuköse Dissektion
Die endoskopische Submukosadissektion (ESD) wurde entwickelt, um größere Tumoren zu resezieren und höhere En-bloc-Resektionsraten zu erreichen, als dies mit EMR möglich wäre. Das Hauptziel der ESD ist eine R0-Resektion. In den Vereinigten Staaten wird die ESD hauptsächlich in ausgewählten Zentren von spezialisierten Endoskopikern mit Erfahrung in dieser Technik durchgeführt. ESD ist generell indiziert für: :
- Tumoren, die als Karzinome mit intramukosaler bis oberflächlicher submuköser Invasion diagnostiziert werden
- Läsionen mit submuköser Fibrose, die nicht durch EMR entfernt werden können, auch wenn sie kleiner als 20 mm . sind
- Fälle, in denen es unwahrscheinlich ist, dass eine Schlinge eine erfolgreiche En-bloc-Resektion mit EMR ermöglicht
- Entfernung von großen Polypen, frühem Kolorektalkarzinom und solchen Läsionen, die nicht transanal zugänglich sind bei Patienten, die eine größere chirurgische Resektion vermeiden möchten
Endoskopische und sonographische Charakterisierung von Läsionen
Es wurden mehrere Klassifikationssysteme für das Staging von frühen gastrointestinalen Karzinomen entwickelt, die bei der Vorhersage von Lymphknotenmetastasen helfen können. Ein Großteil dieser Arbeit wurde von japanischen Gastroenterologen für das Staging und die Behandlung von EGC entwickelt. Die Japanische Gesellschaft für Gastroenterologie (JSGE) klassifizierte die Läsionen anhand großer Datenbanken von EGC-Resektionen nach ihren endoskopischen Merkmalen und dem implizierten Risiko einer Wandinvasion.
Die anschließende Pariser Klassifikation, die 2002 auf einem internationalen Konsenstreffen entwickelt wurde, spiegelte die Struktur des JSGE-Systems wider. In dieser Klassifikation werden oberflächliche (Typ 0) Läsionen in polypoide (0-I) und nicht polypoide Kategorien (0-II) unterteilt, die weiter in gestielt (0-Ip), sitzend (0-Is), leicht erhöht ( 0-IIa), flach (0-IIb), leicht vertieft (0-IIc) oder ausgegraben (0-III).
In der Wiener Klassifikation werden Läsionen in zwei große Kategorien eingeteilt, nicht-invasiv (low-grade Dysplasie, high-grade Dysplasie [HGD]) und invasiv (intramukosaler Karzinom, Karzinom, der die Submukosa infiltriert).
Die Schleimhautschicht wird in eine obere, mittlere und untere Schicht unterteilt: m1 (Epithel), m2 (Lamina propria) und m3 (Muscularis mucosae). Die Submukosa ist in ähnlicher Weise in drei Schichten unterteilt: sm1, sm2 und sm3. Eine submuköse Tumorbeteiligung von 500 µm oder weniger unterhalb der Muscularis mucosae wird als sm1-Erkrankung (oberflächlich) bezeichnet, und eine Beteiligung über 500 µm wird als sm2-3-Erkrankung (tief) kategorisiert. Die sm1-Schicht wird auf der Grundlage der seitlichen Ausbreitung innerhalb der Schicht weiter in Unterschichten a, b und c unterteilt.
Die hochfrequente (≥20 MHz) endoskopische Ultraschall (EUS) erzeugt ein Bild der Schleimhautwand, das neun separate Schichten umfasst, die sich durch ihre Echogenität unterscheiden. Durch sorgfältige Untersuchung der Eindringtiefe der Läsion in die Schleimhaut- und Submukosaschichten kann das Risiko von Lymphknotenmetastasen genauer bestimmt werden.
EUS hat eine ausgezeichnete Sensitivität und Spezifität bei der genauen Diagnose der Tumortiefe und des Lymphknotenstatus von Speiseröhrenkrebs und gilt als das genaueste derzeit verfügbare bildgebende Verfahren. Die Genauigkeit reicht von 75 % bis 82 % für die T1-Erkrankung, von 88 bis 100 % für die T4-Erkrankung und von 72 bis 80 % für die Lymphknotenbefall.
Eine Studie zur Bewertung des Staging mit radiologischer und pathologischer Korrelation bei Patienten mit Ösophaguskarzinom mit Lymphknotenmetastasen, die radiologisch als N0 eingestuft wurden, berichtete, dass EUS, kontrastmittelunterstützte (CE) Computertomographie (CT) und Positronen-Emissions-Tomographie (PET)/CT waren alle eher zu einer Unterstadien-Knotenerkrankung, PET/CT eher als EUS. Die Genauigkeit, Sensitivität und Spezifität des EUS für die Krankheit N0 vs. N+ betrug 55,4%, 42,6% und 75%. Die meisten Lymphknoten (82%) waren kleiner als 6 mm, was die direkte Visualisierung mit aktuellen bildgebenden Verfahren erschwert (wahrscheinlich der Hauptgrund für die Diskrepanz zwischen radiologischem und pathologischem Staging).
Falsch-positive EUS-Bilder werden einer peritumoralen Entzündung zugeschrieben, während falsch-negatives Staging oft auf die mikroskopische Ausbreitung des Tumors zurückzuführen ist, die durch EUS nicht nachweisbar ist. Mikrometastasen wurden in Lymphknoten von frühen Ösophagustumoren gefunden (bis zu 44 % in einer Studie). ). Aufgrund der Einschränkungen der Technologie unterliegt EUS signifikanten Raten falsch positiver und negativer Erkrankungen; EUS gefolgt von EMR und histopathologischer Analyse bleibt jedoch der Behandlungsstandard für das frühe Staging von Speiseröhrenkrebs.
