Endoskopisch-assistierte Brustvergrößerung
Autor: Laurence Z Rosenberg (MD)
Überblick
Ein vorherrschender Trend in allen Bereichen der Chirurgie ist die Idee eines minimalen Inzisionszugangs, um das gewünschte Operationsergebnis zu erzielen und gleichzeitig die chirurgischen Konsequenzen zu begrenzen und eine schnellere Genesung des Patienten zu ermöglichen. Plastische Chirurgen beschäftigen sich mit diesem Thema über einen längeren Zeitraum als andere chirurgische Disziplinen. Die Absicht war, den kosmetischen Nutzen für die Patienten durch die Begrenzung und Tarnung von Narben zu maximieren.
Bei der Brustvergrößerung besteht ein Verfahren zum Erreichen dieses Ziels in der Fernplatzierung von Zugangsinzisionen, wie beispielhaft durch die transaxilläre endoskopische Augmentations-Mammaplastik und die transumbilikale endoskopische Augmentation (TUBA) Mammaplastik-Verfahren veranschaulicht. Bei diesen Verfahren werden die Schnitte in der ersten Achselfalte bzw. dem Nabel verdeckt, wodurch die entstehenden Narben sehr schwer zu erkennen sind. Aus diesem Grund werden diese Ansätze von vielen Patienten und Chirurgen gleichermaßen bevorzugt.
Instrumente mit Fiberoptik und endoskopischer Fernmanipulation, kombiniert mit technischen Fortschritten, haben in den Händen entsprechend ausgebildeter Chirurgen zu konstant guten Ergebnissen geführt. Netzende Endoskope und hochauflösende Kameras bieten neue Visualisierungsmöglichkeiten. Diese Fortschritte fördern weiterhin die Begeisterung für diese endoskopischen Ansätze.
Transaxilläre endoskopische Augmentations-Mammaplastik
Der transaxilläre Ansatz zur Brustvergrößerung wurde 1972 von Troques und 1973 von Hoehler beschrieben. Neben dem offensichtlichen Vorteil der verdeckten Inzision ermöglichte dieser Zugang einen direkten Zugang zur subpektoralen Ebene. Bei dieser Technik wurde die Unterbrustfalte verändert und der Ursprung des M. pectoralis blind präpariert, was zu einer signifikant höheren Inzidenz von Implantatfehlstellungen führte. Die eingeschränkte Freilegung der Blindtechnik erlaubte keine vollständige Durchtrennung der präpektoralen Faszie, was zur Tendenz zum Hochsitzen der Implantate oder zum doppelblasenigen Erscheinungsbild der Unterbrustfalte führte.
Das Aufkommen der endoskopischen plastischen Chirurgie in den 1990er Jahren ermöglichte die Anwendung des Endoskops in der Brustchirurgie. Die Emory-Gruppe berichtete über ihre Erfahrungen mit der endoskopischen Brustvergrößerung durch einen axillären Schnitt im Jahr 1993 unter Verwendung eines speziellen Retraktors und einer luftgefüllten optischen Kavität. Ho berichtete über eine Technik, bei der Glycin-Spülung verwendet wurde, um eine flüssigkeitsgefüllte optische Kavität zu schaffen, obwohl er jetzt auch einen speziellen Retraktor und eine luftgefüllte optische Kavität verwendet. Die verbesserte Kontrolle, die sich aus der direkten Visualisierung der Dissektion ergab, verhinderte viele der früheren Fehler des blinden axillären Zugangs. Howard demonstrierte die Vorteile des Endoskops mit dem axillären Zugang, indem es das Auftreten von Implantatfehlstellungen von 8,6 % auf 2 % bei Verwendung des Endoskops verringerte.
Die endoskopische transaxilläre Augmentation der Mammaplastik ist heute eine weit verbreitete Technik und hat sich im Laufe der Zeit bewährt. Die Lernkurve ist jedoch signifikant, und einfachere Fälle sollten während der ersten Erfahrung berücksichtigt werden. Der axilläre Zugang hat in sekundären Fällen nur begrenzte Anwendung.
Transumbilikale endoskopische Augmentations-Mammaplastik (TUBA)
Der transumbilikale Ansatz wurde erstmals 1991 von Johnson und Christ umgesetzt und 1993 ausführlich beschrieben. Die Technik ist einzigartig, da sie keinen lokalen oder regionalen Schnitt verwendet, sondern einen entfernten Schnitt im Nabel. Die TUBA erduldete schon früh erhebliche Kritik, hat aber an Popularität gewonnen, da sie sich als sicher und zuverlässig erwiesen hat. Obwohl TUBA technisch anspruchsvoller ist, erwerben immer mehr plastische Chirurgen Expertise mit diesem Verfahren. Ein Hauptkritikpunkt war die fehlende Kontrolle über die Operationsstelle, insbesondere in Bezug auf Blutung und Dissektionsebene. Mit verbesserter Instrumentierung und einer allgemeinen Verbesserung der endoskopischen Fähigkeiten haben sich diese Kritikpunkte als ungültig erwiesen. Die ursprüngliche Studie von Johnson berichtete von einer geringeren Komplikationsrate mit weniger Blutungen als andere Methoden.
Relevante Anatomie
Die Brustform variiert je nach Patientin, aber die Kenntnis und das Verständnis der Anatomie der Brust gewährleistet eine sichere Operationsplanung. Bei sorgfältiger Untersuchung der Brüste zeigen sich bei den meisten Patientinnen deutliche Asymmetrien. Vorhandene Asymmetrien, Wirbelsäulenverkrümmungen oder Brustwanddeformitäten müssen erkannt und dem Patienten aufgezeigt werden, da diese schwer zu korrigieren sind und sich in der postoperativen Phase bemerkbar machen können. Von allen Patienten werden präoperative Fotografien mit mehreren Ansichten angefertigt und als Teil der Praxisakte aufbewahrt.
Die Basis der Brust liegt im nichtptotischen Zustand über dem M. pectoralis major zwischen der zweiten und der sechsten Rippe. Die Drüse ist an der Pectoralis-Major-Faszie durch die erstmals 1840 von Astley Cooper beschriebenen Aufhängebänder verankert. Diese Bänder verlaufen von der tiefen Faszie unter der Brust durch das Brustgewebeparenchym und heften sich an die Dermis der Haut. Da sie nicht straff sind, ermöglichen sie die natürliche Bewegung der Brust. Diese Bänder entspannen sich mit dem Alter und der Zeit, was schließlich zu einer Ptosis der Brust führt. Der untere Pol der Brust ist voller als der obere Pol.
